روش Ishikawa مورد آناليز قرار گرفت و سپس خروجی علل وقوع حوادث در سه دسته علل مستقيم علل واسط

Transcript

1 فصلنامه بهداشت و بررسی و ایمنی کار آناليز حوادث منجر به قطعجلد عضو 5/ در کار شماره با 4 / زمستان دستگاههای پرس بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس به کمک روش ترکيبی Ishikawa و SCAT در يک شرکت خودروسازی 3 جواد نعمت الهی - 1 مهناز نصر آبادی 2* - سعيد گيوه چی nilofar.nasr@gmail.com تاریخ دریافت: 94/3/11 تاریخ پذیرش: 94/6/15 چکیده مقدمه: با صنعتی شدن جوامع حوادث ناشی از کار به عنوان يکی از عوامل تهديد کننده حيات آدمی ظهور نمودند و در حال حاضر آناليز علل حوادث و تهيه اقدامات کنترلی جهت پيشگيری از وقوع مجدد حوادث با علل وقوع مشابه امری ضروری به حساب می آيد. روش کار: روش پژوهش حاضر به صورت توصيفی تحليلی میباشد که در اين راستا دادههای گردآوری شده به روش ترکيبی Ishikawa و SCAT تجزيه و تحليل شده و نتايج حاصل از رابطه بين متغيرها مورد بررسی قرار گرفته است. بر اين اساس ابتدا حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )گير کردن بين دو جسم( بر اساس روش Ishikawa مورد آناليز قرار گرفت و سپس خروجی علل وقوع حوادث در سه دسته علل مستقيم علل واسط و علل ريشهای و به همراه اقدامات کنترلی در جدول SCAT جایگذاری شد. نتايج حاصل از توزيع پرسشنامه گردآوری و تاثير علل وقوع حوادث از طريق آزمون کای دو و رتبه بندی آنها از طريق آزمون فريدمن مشخص و بر اساس علل وقوع حوادث اقدامات کنترلی متناسب تهيه و پيشنهادات الزم ارايه گرديد. یافته ها: مهمترين علل واسط وقوع حوادث عجله و شتاب در انجام کار مهمترين علل ريشهای وقوع حوادث سرپرستی نامناسب و نظارت غير اثر بخش و از مهمترين اقدامات کنترلی استقرار سيستم مديريت HSE موثر در سازمان میباشد. نتیجه گیری: مطابق این پژوهش اصلی ترین علت واسط بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس عجله و شتاب در کار به دلیل افزایش تیراژ تولید علی الخصوص از سوی کارکنان شرکتهای پیمانکاری میباشد. از طرفی پویا نبودن سیستم HSE در کنار نظارت غیر اثر بخش بر رفتار نا امن کارکنان از سوی الیههای اول مدیریت و نظارت در کف کارگاهها از عوامل ریشهای بروز اینگونه حوادث شناسایی گردید. کلمات کلیدی: تجزیه و تحلیل حوادث حوادث ناشی از کار Ishikawa SCAT 1- کارشناسی ارشد مدیریت محیط زیست دانشگاه آزاد اسالمی واحد زاهدان دانشکده فنی- مهندسی گروه مدیریت محیط زیست )HSE( زاهدان ایران 2- استادیار دانشگاه آزاد اسالمی واحد زاهدان دانشکده فنی- مهندسی گروه مدیریت محیط زیست )HSE( زاهدان ایران 3- استاديار دانشکده محيط زيست دانشگاه تهران تهران ايران

2 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی 24 مقدمه صنعتی شدن جوامع بشری و ایجاد محیطهای کاری در بخشهای تولیدی صنعتی خدماتی و.. همچنین تحوالت شگرف ناشی از ورود ماشین آالت در تکامل و پیشرفت صنعت و رشد روز افزون و سریع تکنولوژی در جهان و ارایه و ابداع روشهای جدید در صنایع و وقوع اختراعات و اکتشافات علمی و فنی باعث گردید که انسان امروزی در معرض تهدید و فشار ناشی از ابداعات و ساخته خود قرار گیرد. یکی از تبعات سوء رشد تکنولوژي در جوامع بشري بروز حوادث گوناگون از جمله حوادث ناشی از کار و بیماريهاي شغلی میباشد که هر ساله تعداد بیشماري از انسانها را در واحدهاي صنعتی و تولیدي دچار مصائب و رنجهاي فراوانی میسازد.)Denis,2011( با وجود تمام مزایا و منافعى که توسعه صنعت به همراه داشته و بشر امروزى را با تولیدات خود رو به آسایش و راحتى برده سرمنشاء خطرات و نارسایى هاى مختلفى نیز بوده است. آمار نگران کنندهاى که در مورد حوادث در صنایع گزارش مى شود مؤید همین امر است. ساالنه حدود 250 میلیون حادثه شغلى منجر به جرح و 300 هزار حادثه شغلى منجر به فوت در جهان رخ مى دهد Lahtela,1998(.)Saari and از اینرو صنايع خودروسازي بهدليل استفاده از ماشين آالت سنگين تنوع آنها و سياستهاي مديريتي حاكم بر اين صنايع از نظر تعداد خودروهاي توليدي در ساعت نيروي كاري شاغل قابل توجه زمانبندي سيكلهاي كاري و... همواره از كانونهاي مهم از نقطه نظر ميزان حوادث ناشي از كار میباشند.)Clarke S,2005( طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی )WHO( ساالنه 3/5 میلیون نفر در جهان بر اثر حوادث جان خود را از دست میدهند که خسارات ناشی از این حوادث 500 میلیارد دالر اعالم شده است.)International Labour Organization, 1993( بررسیهای بهعمل آمده در ایران نیز حکایت از ابعاد وسیع خسارات انسانی و مالی ناشی از حوادث دارد. به گزارش اداره کل روابط عمومیو امور بین الملل سازمان پزشکی قانونی کشور مرگهای ناشی از حوادث کار طی سالهای گذشته در ایران روندی صعودی داشته است به طوری که از 697 مورد فوتی این حوادث در سال 1383 به یکهزار و 994 نفر در سال 1392 رسیده است.)Iranian Legal Medicine Organization, 2015( بنابراین بررسي حادثه ركني اساسي در تأمين ايمني و كنترل ضرر و زيان محسوب ميگردد به طوري كه بدون داشتن گزارش كاملي از زيانهاي حادثه و بررسي جامع اين زيانها مسوولين و مديران نميتوانند آگاهي صحيحي از دامنه و يا ميزان شرايطي كه راندمان تشكيالت اقتصاديشان را تقليل ميدهد داشته باشند.)Rashidi,2001( طی پژوهشی رويکرد منفعل پس از حادثه در صنایع مورد توجه قرار گرفته است برمبناي اين روش تشکيالت ايمني اين واحدها فاقد يک روش نظام مند مهندسي و مديريتي در زمينه ايمني براي تجزيه و تحليل شرايط محيط کار به منظور سنجش پتانسيلهاي ايجاد کننده حوادث و مديريت بر اين شرايط ميباشند. این پژوهش بیان میدارد که عدم استفاده از یک روش مبتنی بر سیستم منجر به انفعالي عمل کردن تحميل خسارات فراوان به اقتصاد سازمان کم اثر بودن و عدم تضمين براي اجتناب از وقوع حوادث مشابه در آينده ميشود. ایشان عقیده دارند برمبناي رويکرد سيستمي از سه زاويه بايد به بحث حوادث توجه نمود تا ظرفيت

3 بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس و امکان آشنايي مسوولين ايمني واحدهاي صنعتي با اين موضوع مهم را فراهم آورد : الف : روشها و مدلهاي علل وقوع حوادث ب: روشها ومدلهاي تجزيه و تحليل حوادث ج: فنون پيشگيري و مديريت حوادث )2006.)Golmohammadi, از طرفی پژوهشها نشان داده اند که کاربرد هر کدام از روشهای بررسی حوادث به نوع حادثه اطالعات در دسترس محدودیتها زمان حادثه و... بستگی دارد. اما استفاده از دو روش برای تحلیل حادثه نسبت به یک روش متضمن کارایی بهتر و بیشتر است )2009.)Katsakiori, لذا با توجه به این مهم جهت ریشه یابی علل وقوع حوادث و کنترل آنها نیاز به استفاده از روش یا روشهایی که مبتنی بر سیستم باشد دو چندان میکند تا ضمن شناسایی و تحلیل علل اولیه و ریشهای حوادث گامیاساسی جهت کنترل اصولی آنها برداشته شود. با استفاده از روش )Systematic Cause Analysis Technique( د SCAT علل مستقیم و غیر مستقیم و ریشهای حوادث مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار میگیرد و درنهایت بهترین راهکارها جهت افزایش ایمنی سیستم و کاهش حوادث شغلی ارایه میشود )2013.)Tahmasbi, بر این اساس هدف کلی پژوهش حاضر بررسی و تحلیل حوادث منجر به قطع عضو )گیر کردن بین دو جسم( در کار با دستگاه پرس به کمک روش ترکیبی Ishikawa و SCAT میباشد. روش کار روش پژوهش حاضر به صورت توصیفی تحلیلی میباشد. در این راستا دادههای گردآوری شده به روش ترکیبی Ishikawa و SCAT تجزیه و تحلیل شده و نتایج حاصل از رابطه بین متغیرها مورد بررسی قرار میگیرند. لذا بر این اساس ابتدا حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( بر اساس روش Ishikawa در تیمیاز کارشناسان HSE بهصورت تخصصی مورد آنالیز و تجزیه و تحلیل قرار میگیرد سپس علل واسط و علل ریشهای منتج از آنالیز با روش ISHIKAWA به همراه اقدامات کنترلی پیشنهادی در جدول علت و معلولی SCAT جایگذاری میگردد. در گام بعدی تیم تخصصی بررسی کننده حوادث از روی این جداول پرسشنامهای با منطق لیکرت را که حداقل شامل 5 گویه از علل واسط ریشهای و اقدام کنترلی پیشنهادی هست طراحی و در جامعه آماری متشکل از مدیران مسوولین و سرپرستان و کارکنانی که در جریان وقوع این گروه از حوادث بودند توزیع مینماید. تاثیر هر یک از علتهای بروز حادثه از طریق آزمون کای دو تعیین و رتبه بندی آنها از طریق آزمون فریدمن مشخص میشود. Ishikawa یا نمودار استخوان ماهي به دليل بهره گيري از يك رويكرد نظام مند و شكل 1. نحوه نمايش علل بروزحادثه در نمودار استخوان ماهی

4 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی 26 سیستماتیک ابزار مناسبي براي بررسي و تجزيه و تحليل علل بروز حوادث به شمار مي رود. اين روش به نامهاي نمودار علت و معلول تجزيه و تحليل ريشه اي علل و روش ايشكاوا )توسط دكتر ايشيكاوا و درسال 1943 طرح گرديد( نيز شناخته شده است اما به دليل شباهت بسيار آن به استخوان ماهي بيشتر به نام استخوان ماهي معروف است. با به كارگيري اين روش میتوان با رويكرد ارتباط علت و معلول مشكالت را به صورت سیستماتیک تشريح نمود. هدف اصلي اين روش تقسيم كردن مشكل به چند علت اصلي مي باشد تا بر اساس آن علل ريشه اي مشكل با روشي ساختار مند و غير پيچيده شناسايي شوند. با استفاده از روش استخوان ماهي مي توان با مشكالت در مسيري سيستماتيك و ساده برخورد نمود. در نهايت روش استخوان ماهي درك بااليي از مشكالت پيچيده با رويكردي از تجزيه وتحليل آن ارایه ميكند )2013.)Ebrahimi, به منظور استفاده از اين روش و رسم آن براي تجزيه و تحليل حوادث بايد به تعریف حادثه انتخاب روش تجزيه و تحليل حادثه رسم خط مركزي نمودار و مشخص كردن حادثه برروي آن مشخص كردن عوامل اصلي مرتبط با حادثه تعيين علل احتمالي حادثه تحليل علل و تعیین اقدام اصالحي پرداخت. همچنین زماني كه از روش استخوان ماهي براي تجزيه و تحليل حادثه استفاده ميگردد عوامل ممكن به 6 دسته مدیریت نیروی انسانی ماشین آالت و تجهیزات روشها مواد و محیط تقسيم میشوند. )2009.)Bashirinasab, SCAT زیر مجموعهای از روش RCA است. موسسه بین المللی ارزیابی خسارت )ILCI( روش SCAT را برای کمک به تحقیقات درباره حوادث شغلی مورد حمایت و پیشرفت قرار داده است. این مدل بر تحلیل حوادث بر اساس مدل علت و معلولی بنا شده است و بر این اصل استوار است که به طور کلی علل حوادث به سه نوع علل مستقیم )عدم توان جذب ایمنی فرد در برابر انرژی یا مواد خطرناک( غیر مستقیم )عواملی که شانس به وجود آمدن حادثه را بیشتر میکنند( و پایهای )عللی که میتوانند بعدا به علل غیرمستقیم حادثه تبدیل شوند( تقسیم میشوند. در این روش پس از اینکه این سه علت برای حوادث مشخص شد یک جدول که دارای پنج ستون میباشد تشکیل میگردد که به ترتیب ستونها شامل عنوان حادثه علل مستقیم علل غیر مستقیم علل پایهای و در نهایت مهمترین و ضروریترین راههای کنترلی میباشند. تشکیل جدول ذیل و مشخص نمودن هرکدام از انواع علل حوادث موجبات تشریح و شناسایی ریسکهای موجود در شرکتها را فراهم خواهد آورد. بنابراین یکی از مهمترین موارد در انجام آنالیز سیستماتیک ریشهای حوادث شناخت این علل میباشد )1999.)Doe, با توجه به موارد مذکور اهداف کاربردی مورد بررسی در این مطالعه عبارت است از: هدف اول( شناسایی و اولویت بندی علل بروز حادثه قطع عضو در اثر کار با دستگاههای پرس )گیر کردن بین دو جسم( هدف دوم( ارایه راهکار و پیشنهادات مدیریتی و مهندسی جهت ایمن نمودن کارگاههای شرکت فرضیههای مورد بررسی نیز عبارت است از: فرضیه اول( بین علل ریشه ای و واسط در بروز حادثه گیر کردن بین دو جسم رابطه معناداری وجود دارد.

5 بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس فرضیه دوم( تاثیر علل ریشه ای و علل واسط در بروز حادثه گیر کردن بین دو جسم یکسان می باشد. جامعه آماری این پژوهش را کارکنان شرکت خودرو سازی زامیاد تشکیل میدهند. پرسشنامه )SCAT( مورد استفاده در این پژوهش در طیف 5 درجهای لیکرت )کامال موافقم موافقم نظری ندارم مخالفم کامال مخالفم( میباشد که با رجوع به نظر متخصصان و اساتید مربوطه از روایی آن در سنجش متغیرهای پژوهش اطمینان حاصل گردیده است. همچنین براي ارزيابي پايايي از ضريب آلفاي كرونباخ با استفاده از فرمول ذیل و براي محاسبه آن از نرم افزار 22-SPSS Version استفاده شده است. r α J = 1 J 1 S 2 j 2 S جدول 1. مقادیر آلفای کرونباخ برای پرسشنامه پژوهش یافته ها هدف اول( شناسایی و اولویت بندی علل بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس) گیر کردن بین دو جسم( در این بخش به شناسایی و تاثیر علل واسطه حادثه و علل ریشه ای حادثه گیر کردن بین دو جسم پرداخته شده است. الف( علت مستقیم حوادث ب(علل واسط حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( همانطور که از داده های جدول 4 مشخص است سطح معناداری آزمون کای دو در تمامیموارد کوچکتر از مقدار 0/05 بوده و نشان از وجود تفاوت معنادار بین فراوانی پاسخ های داده شده ی افراد در مورد تأثیر هر یک از علل واسطه ای باال در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( دارد. با توجه به فراوانی ها مشخصشد که از دید افراد پاسخ دهنده تمامی موارد باال در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( تأثیر دارند. در ادامه برای رتبه بندی 5 عامل باال از آزمون فریدمن استفاده خواهد شد. نتایج مربوط به این آزمون در جدول 5 نشان داده شده است. از دیدگاه افراد تکمیل کننده پرسشنامه اصلی ترین علت واسط منجر به وقوع این گروه از حوادث خارج کردن فتوسل از مدار میباشد. رتبه بندی علل واسط بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )جدول 5( و فراوانی هر یک از عوامل مذکور در جدول 4 نشان از اهمیت کنترل اعمال نا امن در پیشگیری از بروز این گروه از حوادث دارد. طی مصاحبه با کارشناسان یکی از اصلیترین انگیزههای انجام عمل نا امن منجر به وقوع حادثه نظیر خارج کردن فتوسل از مدار عدم استفاده از استند به تعداد نفرات وشتاب و عجله برای انجام کار در راستای افزایش تیراژ تولید است. لذا به نظر میرسد با انجام بازرسیهای هدفمند روزانه از شرایط محیطی و وضعیت کار اپراتورهای پرس اقدام به انجام اعمال نا امن توسط اپراتورها کنترل میشود. همانطور که از داده های جدول 5 مشخص است سطح معناداری آزمون فریدمن کوچکتر از مقدار 0/05 است. بنابراین در سطح خطای 0/05 از دید افراد پاسخ دهنده میزان تاثیر این 5 عامل در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با

6 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی 28 شکل 2. Ishikawa برای آنالیز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاه های پرس)گیرکردن بین دو جسم(

7 بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس... جدول 2. علت و معلولی SCAT برای حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیر کردن بین دو جسم( 29 دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( یکسان نیست. با توجه به مقادیر ستون میانگین رتبه مشخص شد که عامل»عجله و شتاب در کار«)میانگین رتبه 2/22( در رتبه اول»عدم استفاده از استند به تعداد نفرات«)میانگین رتبه 2/93( در رتبه دوم «عدم نصب حفاظ در قالب «)میانگین رتبه 3/07( در رتبه سوم عامل»خارج کردن فتوسل از مدار«)میانگین رتبه 3/12( در رتبه چهارم و عامل»انتخاب سیستم فرمان نا امن«)میانگین رتبه 3/67( در رتبه پنجم قرار گرفتند. ج( علل ریشه ای حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( همانطور که از داده های جدول 6 مشخص است سطح معناداری آزمون کای دو در تمامی موارد کوچکتر از مقدار 0/05 بوده و نشان از وجود تفاوت معنادار بین فراوانی پاسخ های داده شده ی افراد در مورد تأثیر هر یک از علل ریشه ای باال در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با جدول 3. توزیع فراوانی پاسخ به پرسش مربوط به علت مستقیم حادثه )گیر کردن بین دو جسم( دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( دارد. با توجه به به فراوانی ها مشخص شد که از دید افراد پاسخ دهنده تمامیموارد باال در حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )گیرکردن بین دو جسم( تأثیر دارند. در ادامه برای رتبه بندی 6 عامل باال از آزمون فریدمن استفاده شد. نتایج مربوط به این آزمون در جدول 7 نشان داده شده است. از دیدگاه افراد تکمیل کننده پرسشنامه اصلی ترین علت ریشهای منجر به وقوع این گروه از حوادث وجود سیستم HSE ناکارآمد در سازمان میباشد. رتبه بندی علل ریشهای بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )جدول 7( و فراوانی هر یک از عوامل مذکور در

8 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی جدول 4. توزیع فراوانی پاسخ به پرسشهای مربوط به علل واسط حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( 30 جدول 5. نتایج آزمون فریدمن برای رتبه بندی علل واسطه حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( جدول 6. توزیع فراوانی پاسخ به پرسشهای علل ریشهای حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )گیرکردن بین دو جسم( جدول 6 نشان از نیاز سازمان به استقرار سیستم HSE پویا برای تحلیل و ریشهیابی علل بروز حوادث و انجام اقدامات اصالحی و برگزاری آموزشهای اثر بخش دارد. همچنین از دید این افراد نظارت مکفی اولین الیه نظارتی )نظارت در کف کارگاه( به همراه سیستم تعمیر و نگهداری پیشگیرانه موثر در کنترل وقوع حوادث منجر به قطع عضو در کار با پرس میباشد.

9 بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس... جدول 7: نتایج آزمون فریدمن برای رتبه بندی علل ریشه ای حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( 31 جدول 8: توزیع فراوانی پاسخ به پرسشهای اقدامات کنترلی پیشنهادی حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس )گیرکردن بین دو جسم( همانطور که از داده های جدول 7 مشخص است سطح معناداری آزمون فریدمن کوچکتر از مقدار 0/05 است. بنابراین در سطح خطای 0/05 از دید افراد پاسخ دهنده میزان تأثیر این 6 عامل در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس)گیرکردن بین دو جسم( یکسان نیست. با توجه به مقادیر ستون میانگین رتبه مشخص شد که عامل»سرپرستی نامناسب و نظارت ناکافی«)میانگین رتبه 2/82( در رتبه اول»سیستم مدیریت HSE ناکارآمد«)میانگین رتبه 2/96( در رتبه دوم»نبودن روش سیستماتیک آنالیز حوادث و تعیین علل حوادث» )میانگین رتبه 3/25( در رتبه سوم عامل»سیستم تعمیر و نگهداری )PM( نامناسب«)میانگین رتبه 3/43( در رتبه چهارم عامل»نداشتن برنامه PM اثر بخش«)میانگین رتبه 4/19( در رتبه پنجم و عامل»آموزش غیر اثربخش«)میانگین رتبه 4/35( در رتبه ششم قرار دارند. هدف دوم( ارایه راهکار و پیشنهادات مدیریتی و مهندسی جهت ایمن نمودن کارگاههای شرکت در این بخش ارایه راهکارها و پیشنهادات از منظر حادثه گیرکردن بین دو جسم مورد بررسی قرار گرفته است.

10 چی گيوه سعيد آبادی- نصر مهناز - الهی نعمت جواد پرس دستگاههای با کار در عضو قطع به منجر حوادث بروز از جلوگیری راهکارهای بندی رتبه برای فریدمن آزمون نتایج 9. جدول جسم( دو بین )گیرکردن زمستان / 4 شماره 5/ جلد کار ایمنی و بهداشت فصلنامه واسط و ای ریشه علل بین همبستگی آزمون نتایج 10. جدول عضو قطع به منجر حوادث بروز از پیشگیری در مشخص 8 جدول های داده از که همانطور ود بین پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در تمامیموارد در دو کای آزمون معناداری سطح است ستون مقادیر به توجه با نیست. یکسان جسم( تفاوت وجود از نشان و بوده 0/05 مقدار از کوچکتر»استقرار عامل که شد مشخص رتبه میانگین افراد ی شده داده های پاسخ فراوانی بین معنادار رتبه )میانگین» سازمان در موثر HSE مدیریت رابطه در دهنده پاسخ افراد موفقت درجه مورد در بودجه و منابع»اختصاص اول رتبه در 2/57( واسط علت به ناظر کنترلی پیشنهادی اقدامات با رتبه )میانگین امن«نا شرایط بهبود جهت الزم ها فراوانی به توجه با دارد. ای ریشه و مستقیم تعمیر برنامه سازی»جاری دوم رتبه در 2/81( با افراد اکثر موارد تمامی در که شد مشخص رتبه )میانگین بخش«اثر و پویا )PM( نگهداری و تایید را آنها و بوده موافق شده ارایه پیشنهادات فرهنگ سطح ارتقاء «عامل سوم رتبه در 3/49( کردند. رتبه در 3/74( رتبه )میانگین سازمان«در HSE ارایه پیشنهاد 6 بندی رتبه برای ادامه در تعیین و حوادث ای ریشه»تحلیل عامل و چهارم به منجر حوادث بروز از جلوگیری در باال در شده رد 3/90( رتبه )میانگین موثر«کنترلی اقدامات پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در عضو قطع در واکنش برنامه تعیین «عامل و پنجم رتبه نتایج شد. استفاده فریدمن آزمون از جسم( دو بین رتبه مناسب«)میانگین و مدون اضطراری شرایط است. شده داده 9 جدول در آزمون این به مربوط گرفتند. قرار ششم رتبه در 4/51( مشخص 9 جدول های داده از که همانطور بین آیا که پژوهش اول فرضیه اثبات جهت از کوچکتر فریدمن آزمون معناداری سطح است به منجر حوادث بروز در واسط علل و ای ریشه علل 0/05 خطای سطح در بنابراین است. 0/05 مقدار پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در عضو قطع راهکار 6 این تأثیر میزان دهنده پاسخ افراد دید از

11 ... پرس دستگاههای با کار در عضو قطع به منجر حوادث آناليز و بررسی واسط و ای ریشه علل بین مقایسه ویلکاکسون آزمون نتایج 11. جدول 33 از دارد وجود معناداری رابطه جسم( دو بین است. شده استفاده اسپیرمن همبستگی ضریب سطح مقدار 10 جدول نتایج به توجه با از کوچکتر بررسی مورد حادثه در معناداری 0/05 خطای سطح در بنابراین است. 0/05 مقدار واسط و ای ریشه علل بین که شود می نتیجهگیری به منجر حوادث بروز در مثبت و معنادار رابطه یک پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در عضو قطع اول فرضیه بنابراین دارد. وجود جسم( دو بین شود. می تایید پژوهش علل تأثیر آیا که دوم فرضیه اثبات جهت قطع به منجر حوادث بروز در واسط علل و ای ریشه بین پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در عضو ویلکاکسون آزمون از باشد می یکسان جسم( دو است. شده استفاده سطح 11 جدول دادههای به توجه با کردن گیر حادثه در ویلکاکسون آزمون معناداری است شده 0/05 مقدار از بزرگتر جسم دو بین بروز در واسط علل و ای ریشه علل تأثیر بنابراین است. یکسان فوق حادثه بحث و واسط مستقیم علل پژوهش این طی و راهکارها آنها نسبت به و حوادث ریشهای سازی ایمن جهت مهندسی و مدیریتی پیشنهادات گردید: مشخص ذیل قرار به عدم درکار شتاب و عجله واسط: علل - حفاظ نصب عدم نفرات تعداد به استند از استفاده انتخاب مدار از فتوسل کردن خارج قالب روی بر امن. نا فرمان سیستم وعدم نامناسب سرپرستی ای: ریشه علل - آمد ناکار HSE مدیریت سیستم کافی نظارت آنالیزحوادث سیستماتیک روش یک وجود عدم ونگهداری تعمیر سیستم حوادث علل تعیین و بخش اثر PM برنامه نداشتن نامناسب )PM( بخش. غیراثر آموزشهای استقرارسیستم پیشنهادی: کنترلهای - منابع اختصاص سازمان مؤثردر HSE مدیریت جاری امن نا شرایط بهبود جهت الزم بودجه و و پویا )PM( نگهداری و تعمیر برنامه سازی سازمان در HSE فرهنگ سطح ارتقاء اثربخش کنترلی اقدامات تعیین و حوادث ای ریشه تحلیل اضطراری شرایط در واکنش برنامه تعیین موثر ومناسب. مدون منجر حوادث آنالیز و بررسی از حاصل نتایج پرس)گیرکردن دستگاههای با کار در عضو قطع به Ishikawa ترکیبی روش کمک به جسم( دو بین HSE سیستم استقرار به نیاز از نشان SCAT و رویهای نداشتن که نحوی به دارد سازمان در پویا و سازمان ریسکهای کنترل و شناسایی در شفاف تجزیه در سیستم بر مبتنی روشی از استفاده عدم اقدامات استخراج برای حوادث وقوع علل تحلیل و تحمیل و حادثه میزان افزایش به منجر کنترلی است. شده سازمان به پنهان و مستقیم هزینههای 1394 زمستان / 4 شماره 5/ جلد کار ایمنی و بهداشت فصلنامه

12 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی 34 چنانچه در پژوهشی دیگر نیز مشخص شده است" عدم استفاده از یک روش مبتنی بر سیستم منجر به انفعالي عمل کردن تحميل خسارات فراوان به اقتصاد سازمان کم اثر بودن و عدم تضمين براي اجتناب از وقوع حوادث مشابه در آينده مي باشد. برمبناي رويکرد سيستمي از سه زاويه بايد به بحث حوادث توجه نمود تا ظرفيت و امکان آشنايي مسوولين ايمني واحدهاي صنعتي با اين موضوع مهم را فراهم آورد: الف: روشها و مدلهاي علل وقوع حوادث ب: روشها ومدلهاي تجزيه و تحليل حوادث ج: فنون پيشگيري و مديريت حوادث )2006.)Golmohammadi, استقرار موثر سیستمهای مدیریتی در حوزه HSE نظیر HSE-MS OHSAS و.. به دلیل ارتقاء تفکر سیستمیدر الیههای مختلف سازمان و انجام اقدامات مبتنی بر سیستم در حوزه ایمنی بهداشت و محیط زیست میتواند منجر به کاهش آمار حوادث و بهبود شاخصهای مرتبط گردد به نحوی که در یک صنعت مشابه نتایج حاصل از استقرار سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه ای) OHSAS18001 ( منجر به بهبود شاخصهای ضریب شدت حادثه و ضریب تکرار حادثه شده است. در آن شرکت استقرار سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفهای و اجرای الزامات آن توانسته است در کنترل تکرار و شدت حوادث اثر بخش باشد به گونهای که روند کاهشی در میزان شاخصهای حوادث نسبت به زمانی که این سیستم در سازمان به اجرا در نیامده بود مشاهده میشود. نتیجهگیری نهایی بیانگر این موضوع است که همزمان با انجام فعالیتها جهت استقرار سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفهای )18001 )OHSAS به نسبت سالهای قبل از استقرار شاخصهای حوادث نیز دارای یک روند رو به بهبود هستند و استقرار این سیستم در کنترل شاخصها موثر بوده است. )2006.)Touri, از سوی دیگر نقش رفتارهای نا امن در بروز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس بسیار پررنگ میباشد. یکی از اصلیترین رفتارهای نا امن که منجر به بروز این گروه از حوادث میشود از کار انداختن تجهیزات حفاظتی نظیر سیستم فتوسل پرسها و خارج کردن استندهای صدور فرمان از مدار میباشد. این یافته با یافتههای تحقیقاتی که در یک شرکت خودروسازی رابطه بین حادثه و رفتارهای نا امن را مورد مطالعه قرار داده بوده مطابقت دارد. طی تحقیق مذکور فراوانترين رفتار نا امن عدم استفاده از تجهيزات حفاظت فردي و پس از آن از كار انداختن وسايل و حفاظهاي ايمني و در نهایت حمل نامناسب بار بوده است )2006.)Golamnia, لذا به نظر میرسد بهبود رفتار نا امن کارکنان با برگزاری دورههای آموزشی موثر جهت افزایش آگاهی آنها در کنار استقرار نظام تشویق و تنبیه کارآمد امکان پذیر میباشد کما اینکه طی یک تحقیق بر روی رابطه نگرش کارکنان به ایمنی با رفتار ایمنی آنها مشخص شده است که" افزایش آگاهی کارکنان )مدیریت دانش ایمنی( بهبود نظام انگیزشی )تشویق و تنبیه( مدیریت مشارکت ایمنی کارکنان ایجاد توازن و تعادل در کار و زمان )زمان سنجی مجدد( و ریشه یابی علل تعارضات بین اهداف ایمنی و عملیاتی میتواند به عنوان پیشنهاداتی جهت ارتقاء سطح نگرش کارکنان نسبت به ایمنی و در نهایت کاهش زمینههای بروز رفتارهای نا امن مطرح گردند.)Minoo, 2008(

13 بررسی و آناليز حوادث منجر به قطع عضو در کار با دستگاههای پرس نتيجه گيري اصلی ترین علت واسط بروز این گروه از حوادث عجله و شتاب در کار به دلیل افزایش تیراژ تولید علی الخصوص از سوی کارکنان شرکتهای پیمانکاری در قسمت پرس هیدرولیک میباشد. بدین منظور شتاب و عجله در افزایش تیراژ تولید بدون در نظر گرفتن ظرفیت توانایی و محدودیت ها)زمان سنجی زمان کار- استراحت( میتواند عاملی جهت بروز رفتار نا امن نظیر خارج کردن استند و فتوسل از مدار پرس و یا تغییر سیستم فرمان ایمن پرسهای ضربهای )بهطور مثال از حالت فرمان دو دستی به فرمان پایی( تلقی گردد. از علتهای ریشهای بروز این گروه از حوادث نظارت غیر اثر بخش بر رفتار نا امن کارکنان از سوی سطح اول مدیریت کارگاهی یعنی سرپرستان و مسووالن تولیدی را میتوان نام برد ضمن اینکه عدم وجود یک سیستم مدیریت اثر بخش HSE و سیستم پویا و مدون PM در سازمان جهت شناسایی نقایص ایمنی و ریسکهای موجود در سیستم پرسها نظیر فتوسل حفاظ قالب و کنترل برنامهای ریسکهای ناشی از تعمیر و نگهداری پرس از دیگر علل ریشهای بروز حوادث هستند. با توجه به نتایج بهدست آمده پیشنهاد میشود: 1. به منظور مدیریت بهینه اعمال و شرایط نا امن در سطوح مختلف سازمان نسبت به بازنگری ساختار سازمانی واحد HSE و تناسب نیروها با حجم کار جاری اقدام گردد. به نظر میرسد بهترین راهکار برای باالبردن قدرت اجرایی این واحد ایجاد مدیریت مستقل HSE باشد. 2. با استقرار سیستم مدیریت HSE-MS در سطح شرکت و اجرای آن بهصورت موثر و کارآمد نسبت به ارزیابی پیمانکاران از دیدگاه HSE و کنترل ریسکهای سازمان و تعیین فعالیتهای کنترلی اقدام گردد. 3. سازمان با سنجش ساالنه جو ایمنی نسبت به تحلیل ریشهای خروجی ارزیابی روش فوق الذکر و ارایه راهکارهای ارتقاء فرهنگ HSE در سازمان اقدام نماید هرچند در ابتدای کار با استقرار یک سیستم مدیریت HSE پویا میتوان یک گام موثر در راستای نردبان ارتقاء فرهنگ HSE سازمان برداشت. منابع Bashiri nasab, Mahmood,(2009). Accident analysis by using Fishbone diagram,tehran; 3Th HSE Management Conference [in Persian]. Clarke S. Contrasting perceptual, attitudinal and dispositional approaches to accident involvement in the workplace. Safety Sci 2006; 44 (6): DOE,(1999). Conducting accident investigation DOE work book, Department of Energy, Washington D.C, USA Ebrahimi, Hossein.,(2013). Fish bone diagram, it and information systems [in Persian]. Gol mohammadi, Aziz., (2006). Familiarity to methods and models of accident management in Industries. second national conference of security in seaports [in Persian]. Golmnia,(2006) Assessment and management of unsafe behaviors in the company s automotive gear technology in 1388 using behavior-based safety[in Persian]. International labour organization,(1993).

14 جواد نعمت الهی - مهناز نصر آبادی- سعيد گيوه چی for work related accidents evidences, Ketab Aval [in persian]. Saari, J.; Lahtela, J.,(1998). Work conditions and accidents in three industries, scandinavian journal of work, environment and health, 7(4), Tahmasbi, Javad., (2013). Analyzing and examining the causes of work related accident in building workplaces of house clumping by SCAT, [in persian]. Touri,Ghasem.(2008). The impact of occupational health and safety management system Settlement (18001 OHSAS) for incident indicators (FSI- FR- SR) Pars Khodro [in Persian]. Preventing work-related accidents, social security and work institute[in persian]. Katsakiori, Panagiota., (2009). Using saft systems methodology as a systemic approach to safety performance evaluation, International journal of occupational safety and ergonomics, 14 (3), Minoo, Alireza, (2008). Examine the relationship between demographic factors and behavioral attitudes to safety and safe production Saipa staff [in Persian]. National legal medicine organization, (2015) deaths in work-related accidents since 10 years ago. wwwkhabaronline.ir [in Persian]. Rashidi, Rajab.,(2001). Methods and resources 36

15 Journal of Health and Safety at Work Vol. 5; No. 4; Winter 2016 Analysis of accidents leading to amputations associated with operating with press machines, using Ishikawa and SCAT Combined method in a car manufacturing company J. Nematolahi 1, M. Nasrabadi 2*, S. Givehchi 3 1 M.sc of HSE, Department Environmental Management, Zahedan Branch, Islamic Azad University, Zahedan, Iran 2 Assisstant Professor, HSE, Department Environmental Management, Zahedan Branch, Islamic Azad University, Zahedan, Iran 3 Assisstant Professor, culty of Environment, Tehran University, Tehran, Iran Abstract Introduction: By industrialization, work-related accidents emerged as one of the most threatening factors of human life; therefore analyzing the causes of accidents and providing control measures to prevent reoccurrence of similar accidents are of crucial importance. In this study it is tried to follow-up the efficacy of motor oil quality on engines sound level. Material and Method: This is an analytical-descriptive study in which the collected data were analyzed using Ishikawa and SCAT methods; and results related to the relationships between variables were examined. In this sense, first, accidents leading to amputations associated with operating with press machines (stuck between two objects) were analyzed by Ishikawa method and the obtained causes were classified into three groups: direct causes, interface causes, and root causes. Then, the obtained causes and the control measures were placed in SCAT table. The effect of causes of accidents and their ranking were determined using Chi-Square Test and Friedman's test, respectively. Accordingly, appropriate control measures were provided based on the accidents causes. Results: The most significant interface causes is hurry at work; the most significant root causes is inappropriate and ineffective supervision; and the most important control measures is establishing effective HSE management system in the organization. Conclusion: According to results, the main interfce causes of accidents leading to amputation due to operating with press machines is hurry at work because of increased production volume particularly by contractor companies. Furthermore, non-dynamic HSE system accompanied by ineffective supervision of personnel s unsafe acts by the first layers of management are recognized as the basic causes of such accidents. Key words: Keywords: Accident analysis, work-related accidents, SCAT, Ishikawa, * Corresponding Author nilofar.nasr@gmail.com